Kannattaako matalan riskin eturauhassyöpä jättää aktiivisen seurannan varaan?

Docrates Syöpäsairaalan sädehoidon ja syöpätautien erikoislääkäri Timo Joensuun mukaan eturauhassyövän aktiivista hoitamista puoltaa erityisesti se, että hoito voidaan nykyisin toteuttaa sädehoidolla mahdollisimman vähäisin haittavaikutuksin. Uusimpiin sädehoitotekniikoihin ei ole todettu liittyvän edes sekundaarisyöpien riskiä.Yhtenevää mielipidettä siitä, pitäisikö paikallista eturauhassyöpää hoitaa aktiivisesti vai ei, ei tällä hetkellä ole. Muun muassa NCCN (National Comprehensive Cancer Network), EAU (European Association of Urology) ja Suomen Käypä Hoito suosittelevat aktiiviseurantaa ilman hoitoa yhtenä toimintavaihtoehtona. Käypä Hoidossa kuitenkin todetaan, ettei aktiiviseuranta sovi kaikille.

Aktiiviseurantaan päädytään yleisesti siitä syystä, että leikkaushoidon haittavaikutusten, kuten impotenssin ja virtsankarkailun, ajatellaan olevan liian suuret suhteessa siihen, ettei matalariskinen eturauhassyöpä muutu kaikilla elämän aikana henkeä uhkaavaksi. Aktiiviseurannassa tilannetta jäädään seuraamaan pääasiassa vuosittaisilla PSA-tason mittauksilla, toistuvilla magneettitutkimuksilla sekä biopsioilla, ja hoito aloitetaan, mikäli tilanne muuttuu vakavammaksi.

Aktiiviseurannassa olleiden miesten todennäköisyys saada levinnyt eturauhassyöpä oli kaksinkertainen

Kymmenen vuotta kestäneen satunnaistutkimuksen (Hamdy ja muut 2016) tulosten mukaan aktiiviseuranta johtaa kuitenkin todennäköisemmin syövän etenemiseen ja etäpesäkkeiden syntymiseen kuin jos syöpä hoidetaan heti. Tutkimuksessa vuosien 1999-2009 välisenä aikana 1643 paikallisen eturauhassyövän diagnoosin saanutta 50-69 -vuotiasta miestä jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään, joita olivat aktiivinen seuranta (545 miestä), ulkoinen sädehoito (545 miestä) ja leikkaus (553 miestä). Aktiivisessa seurannassa olleiden miesten todennäköisyys saada levinnyt eturauhassyöpä oli tulosten mukaan kaksinkertainen ulkoista sädehoitoa heti alussa saaneisiin tai leikkauksen läpikäyneisiin miehiin verrattuna. Tulos oli tilastollisesti merkitsevä.

Vaikkakin 10 vuoden seuranta-aika oli liian lyhyt tuomaan esille tilastollisesti merkitsevää eroa eri ryhmien eturauhassyöpäkuolleisuudessa, oli hoidettujen miesten alhaisempi kuolleisuus kuitenkin nähtävissä. Tutkimustulokset aktiiviseurannasta ovat joka tapauksessa merkittäviä jo pelkästään siksi, että syövän levitessä potilas joutuu kärsimään levinneen syövän hoidon haittavaikutuksista. Nämä haittavaikutukset, kuten hormonihoitoon liittyvät seksuaaliset toimintahäiriöt, osteoporoosi, luunmurtumat sekä aineenvaihdunnalliset muutokset, ovat potilaan elämänlaadun kannalta merkittäviä.

Sädehoito yhdistettynä hormonihoitoon leikkausta parempi vaihtoehto

Tutkimusta analysoivassa pääkirjoituksessa alan johtava asiantuntija Anthony D’Amico esitti tutkimustuloksen tukevan lisäksi sitä, että ulkoinen sädehoito yhdistettynä lyhytaikaiseen hormonihoitoon (5 – 8 kk) on matalan riskin eturauhassyövän hoidossa leikkausta parempi vaihtoehto. Docrates Syöpäsairaalan sädehoidon ja syöpätautien erikoislääkäri Timo Joensuu kertookin, että etenkin nykypäivän edistyksellinen sädehoito päihittää leikkauksen selkeästi matalan riskin eturauhassyöpien hoidossa.

– Tämä on samalla suurin syy siihen, miksi eturauhassyöpä kannattaa hoitaa nimenomaan paikallisena, eikä jäädä odottamaan, muuttuuko syöpä aggressiiviseksi ja leviää muualle kehoon. Aktiiviseurannassa ongelman ydin on juuri se, ettemme voi tietää varmuudella, mitkä niin sanotuista ”kilteistä” syövistä pysyvät maltillisina ja mitkä leviävät. Magneettikuvauksien ja biopsioiden lisäämisessä ei ole järkeä, koska ne lisäävät turhia kustannuksia ja jälkimmäiset myös infektioiden riskiä. Koska nykyaikaisella sädehoidolla paikallinen eturauhassyöpä pystytään hoitamaan heti tehokkaasti ja leikkausta selkeästi vähäisemmillä haittavaikutuksilla, ei seurannalle ole mielestäni pääsääntöisesti enää perustetta, Joensuu tähdentää.

Suomessa yleinen käytäntö on ohjata aktiiviseurantaan varhaisessa vaiheessa löydetyt eturauhassyövät (Gleason Score 6, PSA < 10, < T2, syöpää korkeintaan 2/12 koepaloista). Timo Joensuun mukaan tällaiset syövät voidaan kuitenkin hoitaa tehokkaasti sädehoidolla jopa ilman hormonihoitoa. Tällöin lähestulkoon aina paras ratkaisu sädehoidolle on kudoksensisäinen HDR-brakyhoito. HDR-brakyhoidossa korkea sädeannos rajataan tarkasti vain eturauhasen alueelle, jolloin terveiden kudosten säästyessä potenssin säilymistodennäköisyys on kaikkein paras ja toisin kuin leikkauksissa riskiä virtsanpidätyskyvyttömyyteen ei ole. HDR-hoitoon ei ole todettu liittyvän myöskään sekundaarisyöpien riskiä.

Docrates hyödyntää HDR-brakyhoidon lisäksi paikallisen eturauhassyövän sädehoidossa ulkoista sädehoitoa. Ulkoisessa sädehoidossa käytössä on VMAT Rapid Arc –niminen tekniikka, jonka ansiosta kohdekudoksen sädeannos pystytään optimoida mahdollisimman suureksi ja terveiden kudosten saama säteily vastaavasti mahdollisimman pieneksi. Nykyaikaisen kuvantamisohjatun sädehoidon ansiosta hoito pystytään kohdistamaan millintarkasti. Näin ollen paranemisen todennäköisyys kasvaa samalla, kun hoidon haitat vähenevät.

Sekä ulkoisessa että kudoksensisäisessä sädehoidossa haittavaikutusten ehkäisemisessä käytetään Docrateella lisäksi hyödyksi tilanteen ja lääkärin harkinnan mukaan SpaceOAR-hydrogeeliä, joka injektoidaan peräsuolen ja eturauhasen väliin. SpaceOAR laskee peräsuolen sädealtistusta jopa 70 %, ja suolen toimintaan, virtsaamiseen sekä seksuaaliseen elämänlaatuun liittyvien haittojen todennäköisyys pienenevät tutkimusten mukaan kahdeksankertaisesti.

Lähteet:

D’Amico AV. Treatment of Monitoring for Early Prostate Cancer. Editorial. N Eng J Med 2016, 375;15, p 1482-1483.

Hamdy F. C., Donovan J. L., Lane J. A., Mason M., Metcalfe C., Holding P., Davis M., Peters T. J., Turner E. L., Martin R. M., Oxley J., Robinson M., Staffurth J., Walsh E., Bollina P., Catto J., Doble A., Doherty A., Gillatt D., Kockelbergh R., Kynaston H., Paul A., Powell P., Prescott S., Rosario D. J., Rowe E., Neal D. E. 2016. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375: 1415-1424.

Hamstra DA. et al. Of men who had erections sufficient for intercourse at baseline; median 3 years. Sexual quality of life following prostate intensity modulated radiation therapy (IMRT) with a rectal/prostate spacer: Secondary analysis of a phase 3 trial. Pract Radiat Oncol. 2018 Jan – Feb;8(1):e7-e15.

Hamstra DA. et al. Continued benefit to rectal separation for prostate radiation therapy: Final results of a phase III trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Apr 1;97(5):976-85.

Mariados N,  et al. Average dose reduction when comparing pre and post spacer treatment plans. Hydrogel spacer prospective multicenter randomized controlled pivotal trial: Dosimetric and clinical effects of perirectal spacer application in men undergoing prostate image guided intensity modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Aug 1;92(5):971-7.